วิธีการกรอกแบบฟอร์ม CMS 1500

CMS 1500 เป็นรูปแบบมาตรฐานที่ใช้โดยผู้ให้บริการทางการแพทย์ในการเรียกร้องค่าใช้จ่ายในการรักษาจากผู้ชำระเงินด้านการดูแลสุขภาพเช่นผู้รับประกันภัย แบบฟอร์มนี้จัดทำโดยศูนย์สำหรับ Medicare และ Medicaid Services ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของกระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา ในขณะที่คำถามส่วนใหญ่ในแบบฟอร์มเป็นการอธิบายตนเอง แต่มีคำถามบางอย่างที่อาจทำให้เกิดความสับสน

1

ตอบคำถามที่เกี่ยวข้องทั้งหมดให้สมบูรณ์ โปรดทราบว่ากล่องสำหรับรายการ 1, 1a, 5, 11, 24B, 24D, 24E, 27, 31, 32, 33 และ 33a จะต้องเสร็จสิ้นเสมอ หากคุณไม่แน่ใจเกี่ยวกับสิ่งที่จะใส่ในกล่องเหล่านี้ติดต่อผู้ชำระเงินด้านการดูแลสุขภาพ

2

ทำเครื่องหมาย M หรือ F สำหรับเพศผู้ป่วยในช่อง 3 หรือการอ้างสิทธิ์จะไม่สามารถดำเนินการได้และจะถูกปฏิเสธ

3

ใช้รูปแบบที่ถูกต้องสำหรับ PAYERID ในกล่อง 9d ควรเป็นรหัสเก้าหลักที่ประกอบด้วยตัวอักษรและ / หรือตัวเลขแม้ว่ารหัสนั้นเป็นเพียงตัวเลขห้าหลักสำหรับคดีที่ประมวลผลผ่านทาง บริษัท NAS Administration Services

4

มีผู้ป่วยหรือตัวแทนที่ได้รับอนุญาตลงนามและกล่องวันที่ 12 เว้นแต่ว่าคุณมีลายเซ็นในแฟ้ม ตัวแทนผู้มีอำนาจลงนามเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีร่างกายหรือจิตใจไม่สามารถทำเช่นนั้น

5

ป้อนชื่อที่ถูกต้องสำหรับแพทย์อ้างอิงในกล่อง 17 คุณไม่สามารถแสดงรายการ "ตนเอง" หรือชื่อผู้ป่วยได้ที่นี่ หากชื่อไม่พอดีในกล่องให้เขียนให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้แทนที่จะเขียนนอกกรอบ

6

ใช้รหัสการวินิจฉัยหรือรหัสจากระบบ IDC-9-CM สำหรับคำถามที่ 21 อย่าใส่คำอธิบายเป็นลายลักษณ์อักษร

7

ลงชื่อและวันที่ในกล่อง 31 เฉพาะผู้ให้บริการหรือตัวแทนที่ได้รับอนุญาตเท่านั้นที่สามารถลงชื่อได้ที่นี่

8

แสดงรายละเอียดในกล่อง 31 เป็นสามบรรทัดแยกกัน: ชื่อแรก; ที่สองที่อยู่ถนน อันดับที่สามของเมืองตัวย่อของไปรษณีย์สำหรับรัฐและรหัสไปรษณีย์ อย่ารวมเครื่องหมายวรรคตอนยกเว้นเครื่องหมายขีดคั่นในรหัสไปรษณีย์ 9 หลัก

การเตือน

• วันที่ควรจะอยู่ในรูปแบบเลขหกหลักโดยมีเดือนแรกเช่น 01/21/11 หรือรูปแบบแปดหลักเช่น 01/21/2011 อย่าเขียนเดือนเต็มจำนวนหรือรวม "st", "nd" หรือ "th" หลังจากวันที่