ตัวอย่างกิจกรรมการใช้ประโยชน์

การจัดการการใช้ประโยชน์เกี่ยวข้องกับวิธีการโดยผู้ดูแลแผนดูแลสุขภาพเพื่อลดค่าใช้จ่ายในขณะที่ยังรักษาคุณภาพของการดูแล กระบวนการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการใช้จ่ายที่สิ้นเปลือง แต่ไม่ จำกัด การดูแลที่จำเป็น บริษัท ประกันภัยมักจะจ้างพยาบาลที่ได้รับอนุญาตหรือพยาบาลวิชาชีพที่มีใบประกอบอาชีพเพื่อทำการทบทวนการจัดการการใช้ประโยชน์หรือพวกเขาอาจจ้างงานภายนอก การจัดการการใช้ประโยชน์ต้องเป็นไปตามกฎหมายของรัฐและรัฐบาลกลางที่เกี่ยวข้องและเป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนดโดยหน่วยงานที่ได้รับการรับรอง

หน้าที่

แผนกการจัดการการใช้งานทำงานเพื่อประสานงานและวางแผนการดูแลสุขภาพให้ได้มากที่สุด เจ้าหน้าที่จะอนุมัติการทดสอบและขั้นตอนบางประเภทรวมถึงการเข้ารักษาในโรงพยาบาล สิ่งนี้ทำให้มั่นใจได้ว่าบริการมีความจำเป็นทางการแพทย์และให้บริการในราคาที่เป็นธรรมและสมเหตุสมผล แผนกการจัดการการใช้ประโยชน์อาจทำการวิเคราะห์ทางสถิติเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายของการดูแลแบบไม่พร้อมเพรียงกับการดูแลแบบประสานงาน ในขณะที่ผู้เข้าร่วมแผนอาจกังวลเกี่ยวกับข้อ จำกัด ที่เกิดจากการจัดการการใช้ประโยชน์เป้าหมายคือเพื่อป้องกันค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นแทนที่จะ จำกัด การดูแลทางการแพทย์

การรับรองล่วงหน้าและการทบทวนพร้อมกัน

ผู้ตรวจสอบกรณีกำหนดระยะเวลาที่ผู้ป่วยอาจอยู่ในโรงพยาบาลและมีค่าใช้จ่ายตามแผน กิจกรรมการรับรองล่วงหน้านี้ช่วยลดการรับผู้ป่วยในที่ไม่จำเป็นและลดระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน กิจกรรมที่เรียกว่าการตรวจสอบพร้อมกันจะกำหนดความจำเป็นทางการแพทย์ของการทดสอบและขั้นตอนในระหว่างการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

การวางแผนจำหน่าย

การจัดการการใช้รวมถึงการวางแผนจำหน่ายเช่นกัน ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลตราบเท่าที่พวกเขาต้องการการดูแลทางการแพทย์ปกติ หากพวกเขาไม่ดีพอที่จะกลับบ้าน แต่ไม่ต้องการการดูแลประเภทนี้พวกเขาอาจถูกโอนไปยังสถานพยาบาลหรืออาจมีสิทธิ์ได้รับบริการดูแลสุขภาพที่บ้าน

Pre-การอนุมัติ

กิจกรรมการจัดการการใช้ประโยชน์อีกอย่างเกี่ยวข้องกับการป้องกันการทดสอบและขั้นตอนที่ไม่จำเป็น บริการภาพราคาแพงมากเกินไปเป็นตัวอย่างของความกังวลเกี่ยวกับแผนการดูแลตามศูนย์การศึกษาการเปลี่ยนแปลงระบบสุขภาพ เหล่านี้รวมถึงการถ่ายภาพด้วยคลื่นสนามแม่เหล็กที่รู้จักกันในชื่อ MRI, เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ตามแนวแกนที่รู้จักกันในชื่อแมวและเอกซเรย์ปล่อยโพซิตรอนเป็นที่รู้จักในฐานะ การขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับบริการเหล่านี้ด้วยข้อมูลจากแพทย์สามารถกำหนดได้ว่าการสแกนนั้นจำเป็นต้องใช้ทางการแพทย์หรือไม่ การให้ความยินยอมล่วงหน้ายังกำหนดว่าแผนนั้นครอบคลุมการทดสอบอื่น ๆ และการรักษาบางอย่าง

งาน

กระบวนการตัดสินใจในการจัดการการใช้ประโยชน์เกี่ยวข้องกับงานจำนวนมาก ผู้ตรวจสอบจะรวบรวมข้อมูลจากผู้ให้บริการเกี่ยวกับอาการการทดสอบที่จำเป็นผลการทดสอบการวินิจฉัยและการรักษาที่จำเป็น เธอเปรียบเทียบข้อมูลกับเกณฑ์เฉพาะเพื่อค้นหาการสนับสนุนสำหรับคำขอการดูแล หากบางแง่มุมของคดีไม่เป็นไปตามมาตรฐานบางประการเธออาจส่งต่อกรณีไปยังแพทย์เพื่อตรวจสอบความจำเป็นทางการแพทย์ เนื่องจากแพทย์อาจอุทธรณ์การปฏิเสธการชำระเงินสำหรับการทดสอบและการบริการเจ้าหน้าที่การจัดการการใช้ประโยชน์ต้องมีกระบวนการมาตรฐานสำหรับการจัดการการอุทธรณ์เหล่านี้